LDL-C能无限降低？OCC 2026思辨：划出降脂安全边界！

*仅供医学专业人士阅读参考

血脂管理争议再起，极低LDL-C获益与安全边界深度博弈

整理：易艾蓝

在动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）全程管理中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）始终是核心干预靶点。近年来越低越好的降脂理念深入人心，但极低LDL-C是否存在生理下限、是否潜藏出血、代谢紊乱等安全风险，一直是心内科临床热议的核心痛点。

在2026年第二十届东方心脏病学会议（OCC 2026）血脂-动脉粥样硬化论坛专场，的刘静教授与复旦大学附属中山医院的张英梅教授围绕循环LDL-C能否降至零、极低水平获益与安全性展开巅峰思辨，从生理机制、循证研究、临床实践多维度厘清降脂边界，为临床个体化血脂管理提供权威思路。

图1：专家在大会现场：（上）张英梅教授；（下）刘静教授

张英梅教授：生理无零值，极低LDL-C利远大于弊

张英梅教授开篇指出，所谓“循环LDL-C降至零”只是一个假设性命题，在生理状态下并不存在。人体肝脏持续分泌极（VLDL），经中间密度脂蛋白（IDL）逐步代谢生成LDL-C，形成天然稳态循环，正常人群的LDL-C生理下限约为0.5～1.0 mmol/L。即便PCSK9基因完全功能缺失的个体，其LDL-C也仅降至14 mg/dL（约0.36 mmol/L）左右，而不会真正归零。而临床检验中显示的“LDL-C为0”，仅是检测方法局限所致，β-定量法、匀相法等常规手段无法捕捉微量循环LDL-C，并非真实生理零水平。

在获益方面，张英梅教授强调，越来越低的LDL-C意味着更多的心血管获益，这一趋势在极低水平下仍然持续，荟萃分析显示，基线LDL-C已低于70 mg/dL的患者，进一步降低LDL-C仍可进一步下降主要不良心血管事件（MACE）风险（图2）。GLAGOV研究发现，基线LDL-C＜70 mg/dL的患者加用依洛尤单抗后，粥样斑块体积百分比（PAV）出现更明显的逆转（图3）。HUYGENS研究则证实，他汀联合依洛尤单抗可将LDL-C降至约28 mg/dL（约0.72 mmol/L），此时最小纤维帽厚度（FCT）的增加值约为安慰剂组的两倍，斑块稳定性显著提高（图4）。这些证据均证实，即使LDL-C已处于较低水平，进一步降低仍能带来斑块稳定和事件减少的获益。

图2：荟萃分析结果

图3：GLAGOV研究结果

图4：HUYGENS研究结果

而针对临床最担忧的安全性——极低LDL-C是否会影响正常生理功能、增加出血性卒中或认知障碍等风险，张英梅教授从代谢机制和临床证据两个层面进行了分析。

首先，细胞膜的胆固醇需求主要依靠内源性合成（通过SREBP途径），而非依赖循环LDL-C。大脑由于血脑屏障的隔离，几乎完全依赖自身合成胆固醇，中枢神经系统几乎不摄取循环LDL-C（图5）。因此，循环中低水平LDL-C对神经认知功能影响的可能性极低。

图5：循环中低水平LDL-C对神经认知影响可能性低

其次，SPARCL研究的事后分析以及多项Meta分析均显示，将LDL-C降至1.3 mmol/L甚至0.5 mmol/L并未增加出血性卒中风险（图6）。观察性研究中出现的出血风险信号，多与未控制的高血压或他汀类药物本身相关，而非LDL-C过低直接所致。

图6：极低LDL-C不增加脑出血风险的荟萃分析结果

此外，相关研究表明，他汀相关新发糖尿病与LDL-C降低幅度无关，而与剂量有关；PCSK9 单抗等新型降脂药物不影响胰岛功能，不会增加新发糖尿病风险；遗传性PCSK9完全缺乏个体的LDL-C可低至14～16 mg/dL，但其长期健康、长寿（图7）。尽管这种先天性状态与药物诱导的极低LDL-C并非完全等同，但它至少表明，人体对LDL-C的“清除增加”路径具有较好的耐受性，为该靶点的药物安全性提供了重要的遗传学支持。

图7：遗传性极低LDL-C血症案例

张英梅教授最后总结道，生理状态下循环LDL-C不会为0，即使极低也不影响正常细胞功能。而对ASCVD患者而言，更低的LDL-C利大于弊，目前的降脂治疗无需担心LDL-C过低的问题。

刘静：降脂非无底线，需兼顾残余风险与安全阈值

刘静教授秉持存在即合理，降脂不宜盲目极致的立场，强调LDL-C管控需平衡获益、安全与残余风险，不可一味追求极低数值。她首先指出，即便强化降脂将LDL-C降至极低水平，心血管残余风险依然客观存在。炎症因子、脂蛋白(a)、甘油三酯等危险因素不会随LDL-C达标而消失，高敏C反应蛋白升高人群，即便血脂控制理想，远期MACE及死亡风险仍显著增高。多项队列研究也显示，LDL-C 与全因死亡、心血管死亡呈U 型关联，过低水平反而可能推高远期不良事件风险（图8、图9）。

图8：三个队列研究：LDL-C与全因死亡/CVD死亡呈U型关联

图9：极低LDL-C与出血性卒中风险增加的观察性研究

此外，在降脂获益的边际效应方面，降脂治疗的临床获益与基线LDL-C水平相关：基线越高，获益越明显；当LDL-C已处于较低水平时，额外的临床获益逐渐减小（图10）。因此，降脂策略应基于风险分层，避免对低危人群进行不必要的过度治疗。

图10：降脂治疗的临床获益与基线LDL-C水平相关

而针对临床管理策略，刘静教授提出早、准、精、稳四大原则。一是早期干预，青年时期LDL-C累积暴露对远期冠心病影响远大于中年，越早管控越能降低终身风险；二是精准分层，依据ASCVD风险个体化设定降脂目标，避免低危人群过度降脂；三是精细管控，LDL-C之外需同步关注ApoB、脂蛋白(a)、炎症等残余危险因素；四是长期稳态，坚持规律降脂治疗，长期依从性带来的获益远大于短期极致降值。刘教授指出，临床无需追求无底线超低LDL-C，守住合理目标区间、综合管控多重风险才是最优选择。

专家圆桌共识：拒绝一刀切，分层个体化成降脂核心

在讨论环节，与会专家达成统一临床共识。首先，从生理机制来看，循环LDL-C在正常状态下不会真正降至零，临床无需纠结于绝对“零值”这一假设性命题。其次，对于超高危ASCVD患者（如反复缺血事件、多支血管病变等），可依据现行指南积极强化降脂，将LDL-C降至0.5～1.0 mmol/L的范围，现有证据表明该策略安全且能带来进一步获益。而对于中低危人群，则无需盲目追求极低水平，遵循常规目标值即可，以避免过度医疗和不必要的资源消耗。

同时，专家强调需区分两类不同的低LDL-C状态：重症、慢性消耗性疾病患者因代谢紊乱或营养障碍而出现的“自然低LDL-C”，与通过降脂药物主动调控所达到的“药物诱导极低LDL-C”，两者在病理生理机制和临床预后意义上存在本质差异，不应混淆。

而在评估降脂获益时，应关注LDL-C的实际降幅而非绝对数值本身。例如，从1.8 mmol/L降至1.0 mmol/L所带来的绝对风险下降，通常远大于从1.0 mmol/L继续降至0.5 mmol/L的额外获益，后者存在明显的边际效益递减。

结语

本次OCC2026巅峰思辨打破了“LDL-C越低越好”的单一认知，张英梅教授从生理机制、循证证据印证极低降脂的安全性与持续获益，刘静教授则从残余风险、边际获益、安全阈值警示盲目极致降脂的潜在隐患。两大观点并非对立，而是互补完善：超高危人群可大胆突破传统目标，追求更低血脂获益；中低危人群坚守合理阈值，兼顾安全与卫生经济学。

随着精准心血管时代来临，ASCVD血脂管理已告别一刀切模式，以风险分层为核心、生理机制为基础、循证研究为支撑的个体化降脂策略，将成为临床主流，助力心内科医生在获益与安全之间找到最佳平衡点。